陈炜炜 刘君 程小玲 张孟鹤 蒋功达

心脏骤停（cardiac arrest，CA）是临床常见的急危重症之一，近年来心肺复苏（cardio pulmonary resuscitation，CPR）得到快速发展和普及，脑复苏是CPR的最高目标［1］。使用高压氧救治心脏骤停CPR后昏迷患者已有近 60年的历史［2］。既往对呼吸功能尚未恢复的 CPR 患者实施早期高压氧治疗非常困难，但随着舱内呼吸机的使用，使早期高压氧联合舱内呼吸机行脑复苏治疗成为了可能。

2016年8月至2021年5月，宁波海曙顾连康复医院对40例心脏骤停行CPR后的意识昏迷患者早期采用高压氧联合舱内呼吸机治疗，取得了良好效果，现报告如下。

1.临床资料：40例CA患者均于CPR成功后7 d内从外院转入宁波海曙顾连康复医院，其中男性 26 例、女性 14 例，年龄16～57岁。心脏停搏时间2～15 min。CA病因诊断：脑外伤 15 例，心源性疾病（心肌炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病等）7例，电击伤 9例，麻醉和手术意外 2例，窒息（溺水、自缢等）7 例。格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale， GCS）［3］：3～5分 28例，6～8分 12例。患者入院接受血常规、血生化、血气分析、心电图、脑电图（electroencephalogram， EEG）、头颅及胸部CT等检查及常规治疗。制定高压氧治疗方案和异常情况救治方案，治疗前告知家属并签订知情同意书，在排除高压氧治疗禁忌证后进行早期高压氧联合舱内呼吸机治疗。该项目经医院伦理委员会同意。

2. 常规治疗：所有患者在 CPR 后心率和血压基本正常，但自主呼吸恢复差，故行气管插管（或气管切开）和呼吸机支持。同时行头部物理降温，并给予脱水剂和适量的糖皮质激素治疗，维持水电解质和酸碱平衡，予以脑保护剂、营养支持和预防并发症等治疗。

3.高压氧联合舱内呼吸机治疗：使用医用空气加压氧舱（烟台冰轮，YG4000），舱内呼吸机为气控呼吸机（北京易世恒，SH100），舱内监护仪（秦皇岛康泰医学，CMS9000）监测生命体征，静脉通道维持使用状态，根据病情需要随时吸痰，并备有急救药物（激素、升压药物、解痉药物、抗癫痫药物等）。高压氧舱内压力设定为 0.2 MPa（2.0 ATA），加压时间和减压时间分别为 20 min，呼吸机供氧 60 min。医护人员全程陪同治疗。如有癫痫发作，静脉给予镇静和抗癫痫药物；对脑水肿明显者，在减压前 10 min开始静脉滴注 20% 甘露醇约 125ml，防止脑水肿加重。高压氧治疗 1 次/d，20 次为 1 个疗程，共2个疗程，中间休息1周。

4.观察指标：（1）临床疗效：①临床痊愈。意识从昏迷转清楚，神经功能逐渐恢复到正常；②有效。意识从昏迷转清楚，但留有神经功能障碍后遗症；③无效。病情无明显改善甚至恶化。（2）意识状态：高压氧治疗前后分别从睁眼反应（E）、语言反射（V）和行动反射（M）3个方面进行GCS评分，总分范围 3～15 分，分值越低表明意识障碍越严重，<8 分为昏迷。（3）EEG检查：所有患者在高压氧治疗前后分别用多功能脑电图仪（深圳市德力凯，EEG-8101）行 EEG 检查。EEG 检查结果按照《临床脑电图学》诊断标准［4］分为：正常、界线性、轻度异常、中度异常、重度异常，报告由脑电图室副主任医师专人负责出具。（4）安全性：观察患者在高压氧联合舱内呼吸机治疗期间有无不良事件发生。

1. 临床疗效：40 例患者中，临床治愈 26 例、治疗有效11例、无效3例。

2.治疗前后GCS评分比较：40例患者治疗后的GCS评分明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3. 治疗前后 EEG 变化：40 例患治疗后的 EEG 检查结果较 治 疗 前 有 明 显 改 善 ，差 异 有 统 计 学 意 义（P<0.001）。见表2。

大脑是人体最重要的耗氧器官，也是缺氧耐受性最差的器官。CA 后虽然经过积极的 CPR，但依旧可能引起严重的脑缺氧。一旦发生脑缺氧，脑组织就会出现一个复杂的病理生理过程［5］，包括能量合成停止、乳酸浓度升高、离子代谢障碍、钙离子内流、血管痉挛等，随后出现脑水肿、颅内压增高、再灌注损伤，以及炎症反应和高活性自由基损害。

国外最早在1962年，由荷兰的Koch［2］医生首次用高压氧成功抢救了CPR后意识昏迷患者。国内从20世纪60年代开始，高压氧治疗在 CPR 后脑复苏中得到越来越广泛的应用。俞丽华［6］等回顾性调查了 CA 行 CPR 后进行高压氧治疗的52例患者，其中多数患者心脏停搏时间超过9 min，治疗结果显示28%的患者意识完全恢复正常、24%的患者意识恢复至良好。周树荣［7］报道用高压氧处理CA行CPR后的意识昏迷患者，68.2% 的患者意识显著改善。高压氧是一种增压给氧方法，与普通给氧方式不同，短时间给予高压氧治疗可明显增强血氧分压，极大提高血氧含量，显著改善脑组织的缺氧情况，促使脑组织的修复，使处在“可恢复性缺血间生态”的脑组织，即受缺血缺氧影响还未变性坏死的“半暗带”区的脑组织功能有逆转的可能。一般而言，在纠正缺氧的时间窗内及时进行干预可提高高压氧治疗的效果，但由于高压氧舱的限制，对循环和呼吸不稳定的患者实施高压氧治疗具有一定的风险和不确定性。虽然对自主呼吸障碍的患者给予呼吸机支持治疗已经是广泛普及的技术，但这类患者早期实施高压氧治疗依然十分困难，需等到患者脱机甚至拔除气管套管后再行高压氧治疗。但此时因昏迷时间较长，中枢神经系统严重损害，失去了理论上的最佳治疗时机。20世纪七八十年代，国外已有使用舱内呼吸机的报道，而国产的舱内呼吸机则刚刚起步［8-9］。近年来舱内呼吸机得到了较为普遍的应用，使得自主呼吸功能障碍患者的高压氧治疗成为可能。但由于高压氧舱内专用呼吸机的使用需要具备专业知识，故须有经过专业培训的医护人员陪舱，并配备舱内监护仪监测患者生命体征。陪舱医护人员不仅要熟悉舱内呼吸机的性能，熟练掌握舱内呼吸机的操作方法，还需分析各种异常状态的发生原因，应急处置舱内各种突发情况，保证治疗安全顺利进行［10］。

我院收治的 40例 CA患者 CPR成功后均存在意识昏迷，需要呼吸机支持治疗。在总结既往经验、充分考虑风险因素并制定周密的高压氧治疗方案和急救方案后，给予患者早期高压氧联合舱内呼吸机治疗，取得了较好的临床疗效。临床实践证明，CPR后昏迷患者行早期高压氧联合舱内呼吸机治疗，可明显改善患者的神经系统功能，治疗前后的 GCS 评分等级变化提示患者意识水平得到了明显提高，EEG检查结果的明显改善亦提示此项措施对患者脑复苏的远期预后有积极影响。潘树义等［11］比较了早期（发病1周内）与晚期（发病大于1周）高压氧治疗在行脑复苏治疗患者中的疗效（高压氧结束治疗后随诊6个月，患者达到意识完全清醒，并能进行日常生活活动的情况定义为有效），结果表明早期高压氧治疗组脑复苏成功率（50.0%）并不显著高于晚期治疗组（45.3%）。但该项研究未采用随机对照分组，可能存在选择偏倚；且早期高压氧治疗组未联合使用舱内呼吸机，可能会影响到治疗效果和治疗安全性。

综上所述，在充分掌握舱内呼吸机使用和重症患者急救技术的基础上，CPR成功后自主呼吸功能障碍患者在排除其他生命体征不稳定因素的前提下，可以早期开展高压氧联合舱内呼吸机治疗，以获得最佳治疗效果。此外，建议业界今后在严格设计流程、做好全面评估、保障治疗安全的前提下开展临床随机对照研究，进一步验证早期高压氧联合舱内呼吸机治疗对CPR后脑复苏治疗成功率的影响。

利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 陈炜炜：实验操作、论文撰写；刘君、程小玲、张孟鹤：数据整理、统计学分析；蒋功达：研究指导、论文修改

（全文转载自北大核心期刊《中华航海医学与高气压医学杂志》2023年第5期）