学术前沿 | 机械通气脱机资讯及康复如何助力脱机
机械通气是重要的高级生命支持手段，但机械通气可导致医疗成本支出增加，可引起呼吸机相关肺炎、肺损伤、认知功能障碍、膈肌功能障碍、死亡风险增加等。美国佛罗里达州大学的一篇文章（DOI:10.1152/ajpregu.00231.2013）显示，完全依赖机械通气18-69小时便可引起膈肌明显萎缩，肌纤维横断面积下降50%。因此，当呼吸衰竭有所改善时，就应开始评估是否可以减少机械通气，甚至脱机。
但是， 目前关于机械通气患者脱机的评估手段、时机、操作流程等尚无国际统一意见。今天，我们一起来了解下各类文献中脱机成功的概率、流程、评估指标，以及连续32年在权威杂志《美国新闻与世界报道》评选的“全美最佳康复专科医院榜单”第一的康复医院——Shirley Ryan AbilityLab是如何利用康复助力脱机的。
《50国ICU患者机械通气脱机：多中心前瞻性、观察性队列研究》
1、时间：2017年10月4日至2018年6月25日
2、对象: 50个国家的481个ICU，5869名患者(≥16岁，机械通气≥2天)
3、4523 名 (77.1%) 患者至少尝试脱机1次，3817 名 (65.0%) 患者成功脱机
1、有创性机械通气≥2天的重症患者中，仅65%的患者在90天后可脱机。
2、脱机延迟因素：
-
人群：
虚弱、因外伤入院、因非创伤性神经疾病入院者
-
SOFA评分为重度者
a. 曾用长效神经肌肉阻滞剂者
b. 第一天满足脱机条件时仍为中、重度镇静者
3、脱机失败因素：
-
脱机延迟、镇静评分高是脱机失败的独立因素
-
人群：
高龄，免疫抑制，虚弱
-
重症相关因素
a. SOFA评分提示病重
b. 心脏骤停
c. 非创伤性神经事件导致的入住ICU
d. 既往治疗受限
e. 呼吸功能障碍
f. 首次尝试脱机时需呼吸辅助
-
其他可改变因素
a. 首次脱机为深度镇静水平;
b. 达到脱机条件到首次尝试脱机的时间间隙
《病重患者的机械通气脱机及机械通气停止实践》
对加拿大、印度、英国、欧洲、澳大利亚/新西兰及美国等6个地区、19个国家142个ICU的前瞻性观察研究提示，国际上关于重症患者机械通气的脱机实践差异很大。
1、1868名患者, 平均年龄61.8岁;
-
424人 (22.7%) 直接拔管
-
930 人 (49.8%) 脱机前自主呼吸试验，761人（81.8%）通过试验
-
150人 (8.0%) 气管切开
-
364人 (19.5%) 尝试脱机前死亡
2、在所观察的ICU中，关于脱机的治疗指导、日常筛查、自主呼吸试验技术、呼吸机模式选择及医师在脱机过程的角色等存在较大差异。
美国胸科医师学会、美国呼吸治疗学会及美国重症医学会组成的工作组表示，对于机械通气超过24小时的患者，应每日行呼吸机撤离评估。
1、脱机必要条件：
-
呼吸衰竭的基础病因改善
-
氧合充足：
动脉血氧分压(PaO2)与FiO2的比值≥150mmHg，或在FiO2≤40%且PEEP≤5cmH2O的条件下SpO2≥90%。
对于慢性低氧血症患者，标准可为PaO2/FiO2≥120mmHg。
-
动脉血pH>7.25
-
血流动力学稳定
-
能够进行自主呼吸
2、额外条件/可选条件：
-
血红蛋白水平≥7g/dL
-
核心体温≤38.5℃
-
精神状态为清醒并警觉，或易唤醒
机械通气脱机路径
脱机的艺术和用心(HE)ART
-
监测心脏并发症
-
肺超声
-
监测利钠肽，尤其是脑利钠肽(BNP)
-
1/3脱机失败患者存在心脏因素，尤其收缩压。
膈肌是血流最丰富的骨骼肌，受血流量下降影响。
膈肌超声
-
膈肌力量评估的金标准是跨膈压 (Pdi) ，Pdi＜11cmH₂O时，存在膈肌功能障碍
-
2个膈肌超声指标可指导脱机
a.膈肌活动度(DE, cm)：呼吸时膈肌最大活动范围
b.膈肌增厚分数 (DTF, %)：DTF=（平静吸气末膈肌厚度-平静呼气末膈肌厚度）/平静呼气末膈肌厚度×100%
肺超声分数（LUS）
可在机械通气及脱机时提供实时信息 (Fig. 1)
a. 负责整体治疗计划
b. 观察临床数据指标
c. 引领康复治疗团队
d. 决策自主呼吸试验
e. 管理病情好转因素
a. 记录病情进展
b. 协助监测脱机
c. 肠道管理减轻膈肌阻力
d. 液体管理以助排分泌物
a. 为患者及其照顾者提供情感支持
b. 提供有循证依据的缓解焦虑治疗
c. 评估患者对脱机的心理压力
d. 提供与脱机过程相符的宣教指导
a. 监测患者体重及营养摄入
b. 基于患者代谢需要调整进食
a. 与患者及其家属共同协作制定出院计划
b. 辅助引导团队共同处理住院期间的问题
c. 提供医疗保险、出院及随访等相关信息
d. 与团队一起为患者的出院协调各类资源
a. 沟通方法
b. 促进封管
a. 体位摆放
b. 神经肌肉再训练
a. 静息潮气量
b. 肺活量
c. 吸气负压
d. CO₂
e. 血氧饱和度
f. 呼吸频率
g. 心率
a. 胸腔活动度
b. 1秒用力呼气容积（FEV1）
c. 呼气流量峰值
a. 最大呼气压
b. 最大吸气压
c. 咳嗽峰值流量
对于脱机困难患者，可考虑：
a. 经口呼吸（Sip ventilation），患者在轮椅辅助下可移动
来源：DOI:10.1513/AnnalsATS.201506-375CC,仅供学习使用
b. 口咽呼吸
c. 膈肌起搏
来源：DOI: 10.1097/IMI.0b013e318237cc97,仅供学习使用
d. 手术治疗（微创）
机械通气患者脱机的康复之路任重道远，我们也需时刻关注最新的前沿资讯，为康复医生和治疗师提供必要的思路和经验，惠及临床、造福患者。
