顾连研究 | 重症患者的体位管理
重症和高依赖病房患者常伴有多器官功能障碍，常带有气切管、留置胃管、留置导尿管等，由于病情特点，患者常处于卧床的被动体位，长时间卧床除引起肌肉的废用性萎缩、关节挛缩、骨质疏松、心血管功能下降、深静脉血栓等并发症外，常并发坠积性/吸入性肺炎导致病情加重，严重影响患者病情进展。重症患者体位管理作为预防和治疗坠积性/吸入性肺炎的措施之一，越来越受到重视。
体位管理
体位管理，是指利用身体位置(body position)作为治疗的技巧。
❶ 体位管理治疗的目的
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改善肺换气和通气/血流比
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增加肺容积
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促进呼吸道分泌物清除
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减少呼吸功
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减少心脏做功
❷ 临床上“体位”的分类
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生理性体位
正常人大多数时间所处体位
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病理性体位
危重患者常处体位
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治疗性体位
为达某种治疗作用或辅助进行治疗而摆的体位
正常的生理体位
人体的生理体位为直立体位，包括坐位和站立位。
病理性体位
重症患者常见由体位引发以下问题：
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肺部感染、坠积性肺炎
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肺容积下降、胸肺顺应性降低
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咳痰困难、气道廓清障碍
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唾液误吸、反流误吸等
因此我们通过治疗性体位对重症患者进行管理。
治疗性体位
主要受重力的影响发挥治疗作用。
包括：
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躯干：侧卧、俯卧、半卧、坐位、站立位等
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骨盆：适当后倾
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头颈部：中立位/稍前屈
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引流体位
躯干：侧卧位
黑色箭头：重力作用方向
红色箭头：膈肌作用方向
侧卧位：膈肌（人体主要的吸气肌）运动不受重力影响
躯干：半卧位
黑色箭头：重力作用方向
红色箭头：膈肌作用方向
半卧位：重力对膈肌运动是部分助力
躯干：直立位
黑色箭头：重力作用方向
红色箭头：膈肌作用方向
包括：坐位和站立位，其中坐位时重力对膈肌运动是助力。
作用：
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增加肺容量
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减少呼吸功
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提高咳嗽有效性
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辅助脱机
躯干：俯卧位
常与机械通气联合行俯卧位通气。
作用：
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改善坠积性肺炎
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增进换气和肺灌注
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短期增加呼衰患者氧合能力的57-92%
躯干：单侧半卧位
头高45°健侧卧位
作用：
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改善患侧肺通气
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增进单侧肺疾病患者的换气和肺灌注比例
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减少反流误吸风险
骨盆位置
骨盆位置适当后倾
头颈部位置
异常头颈部位置的影响：
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降低膈肌活动度
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唾液误吸、感染，膈肌负荷增加
推荐头颈部位置摆放：
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中立位
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稍前屈
体位引流
通过配合不同体位，患者利用重力协助支气管肺叶分泌物排出，将小支气管的痰液引流到较大的支气管。
吸入性肺炎体位管理
❶ 对象与目标
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防止消化功能不佳者反流误吸
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防止再次反流误吸
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促进反流误吸且痰多者排痰，提高咳嗽能力
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减少唾液误吸
❷ 方法
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喂食床抬高45°或以上至少30分钟，仰卧头颈部中立位/稍前屈
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唾液误吸者90°侧卧+直立体位交替
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以上的基础上增加引流体位
坠积性肺炎体位管理
❶ 对象与目标
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预防坠积性肺炎
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改善坠积性肺炎
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促进感染且痰多者排痰、提高咳嗽能力、促进感染吸收
❷ 方法
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90°侧卧+直立体位交替
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病情许可尽早过渡到坐位和站立位
金华顾连金帆康复医院开设重症医学科和HDU高依赖病区，开展各种危重症及多脏器功能衰竭病人的抢救与治疗，提供重症监护+超早期心肺、运动、心理、重症高压氧等专业治疗，帮助ICU患者尽快恢复身体功能，实现脱机、拔管、促醒，加快转入普通病房，其中有效的体位管理作为重症康复的重要环节之一，通过向患者及其家属宣教体位摆放的重要性，以及重症康复团队对患者体位的全程管理，可以很好地预防坠积性或吸入性肺炎的发生，或者可以极大地缩短坠积性或吸入性肺炎的病程，减少抗生素的使用。
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