顾连研究 | 脊髓损伤神经源性膀胱管理

近期电影《阿凡达》的再次上映，使得大众再次关注到——脊髓损伤(Spinalcordinjury,SCI)这个群体，男主角是一位因战伤截瘫而退役的海军陆战队士兵，借用外星人的身躯在丛林中自由穿梭、乘着翼龙空中翱翔，在获得了健康的躯体和甜蜜的爱情后最终选择留在潘多拉星球。

SCI是一种发生率逐年增高的致残性疾病，由外伤性的高坠伤、车祸、运动损伤，非外伤性的脊髓炎、肿瘤、血管性疾病等多种原因所致。根据诊断脊髓损伤截断的高低及严重程度，机体会随即出现多种功能障碍：感觉功能障碍、运动功能障碍、循环系统调解障碍、自主性反射障碍、呼吸障碍、神经源性皮肤、神经源性膀胱、神经源性肠道、吞咽功能障碍、性功能障碍。

脊髓损伤影像学诊断

脊髓损伤平面诊断

什么是神经源性膀胱？

神经源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍,通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。根据神经病变的程度及部位的不同,NB有不同的临床表现。此外,NB可引起多种并发症，最严重的是上尿路损害、肾衰竭^[1]。

NB是如何发生的？

肾的工作是产生尿液，尿液经过输尿管到达储尿器官膀胱。当尿液达到300-500ml时，膀胱内的压力便对膀胱壁产生刺激信号，信号通过脊髓传至大脑并经过信息处理后返回至膀胱逼尿肌及尿道括约肌，相互协同运动后排尿开始，直至排空。正常情况下,一个成人每天会排尿大约1.5升,需小便4到6次[2]。但当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和/或排空机制发生障碍时，即发生NB。

分型及临床表现

根据脊髓的损伤节段、程度及病情进展的不同，临床表现也存在差异，如漏尿、反流上尿路、无法储存尿液、膀胱过度充盈等多种症状，由此可分型为：

(1)尿潴留

(2)尿失禁

(3)尿潴留+尿失禁

Madersbacher典型神经病变所致八种下尿路障碍类型图

根据损伤平面的诊断，也可分型为：

（1）反射性膀胱：T12或以上损伤，膀胱可能将会在没有意识到的情况下自动排空；

（2）弛缓性膀胱：L1或以下损伤，无法感受膀胱充盈，但膀胱不会自动排空；

（3）混合性膀胱：T12受损或仅部分影响脊髓下方，上述情况的综合，更加复杂和难以预测。

神经源性膀胱并发症循证

McGuire等在1981年首次分析了脊柱裂患者膀胱压力升高与尿路并发症的相关性[4]，即逼尿肌压力>40cmH2O时，尿路感染发生率明显增高。

在韩国的一项回顾性研究中，纳入188名NB患者，评估残余尿量与泌尿系感染的关系[5]，也明显可见有较高感染的可能性。

随着医学领域的迅速发展，对NB的认识度更细致化、精准化。经过近年来各国医学领域专家的临床调研证实了SCI所致的NB并发症发病率排在前3位的依次是泌尿系感染(8.9%)、压疮(8%)和膀胱结石(3.5%)[3]。

各种并发症之间相互影响，互为因果。例如，输尿管返流，输尿管扩张，导致肾积水，进一步发展则导致肾脏不可逆的损伤。

输尿管反流所致肾脏不可逆损伤

并发症互相影响

治疗手段

所有可能累及储尿和(或)排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和(或)尿道功能，其治疗是迄今尚未解决的医学难题[6]，目前有留置导尿、膀胱造瘘、间歇导尿、手术等治疗方式，其中间歇导尿是NB患者的主要治疗方式[7,8]。

间歇性导尿术(Intermittent Catheterization, IC)：被国际尿控协会推荐为协助NB患者排空膀胱最安全的首选措施, 是协助膀胱排空的金标准 (证据等级A）[9]。可模拟自然排尿定时排空膀胱，降低膀胱残余尿量，从而减少尿路感染、肾盂-肾炎感染风险，减少泌尿道结石风险，保护膀胱和肾脏功能，提高生活质量。

具体方法

评估：

病史采集：既往史、现病史、特定的泌尿系统病史、神经系统病史、肠道功能病史、性功能病史、膀胱日记——有价值的诊断工具；
体格检查：感觉功能S2-S5、反射（增强/正常/减弱/缺失）、前列腺触诊、肛门括约肌张力、盆腔脏器下降（脱垂）等。
尿动力学（金标准）：逼尿肌漏尿点压力、充盈期膀胱压力、压力-流率测定、肌电图。

计划及措施：

导尿用具选择：导尿管类型、润滑度等；
导尿方式选择：无菌、清洁、替代操作或自行操作；
饮水、排尿计划制定及调整；
膀胱功能训练计划：
排尿意识训练
排尿习惯训练
反射排尿训练
盆底肌功能训练
盆底肌生物反馈治疗

效果评价及随访：

对于患者的整体生命周期而言，严密的监测和定期随访是必要的，要求患者定时到院复查及评估，才能更好的保护患者泌尿系统，回归生活。

结论

目前NB治疗的首要目标及优先级别是保护上尿路功能-控制或改善尿失禁-恢复下尿路功能-提高患者生活质量[10]。膀胱压力升高和未能及时排空膀胱是导致尿路并发症的主要原因，也是继而发展至肾衰的主要原因。正确执行膀胱管理，对提高脊髓损伤人群的生活质量、延长生存时间有重要作用。

锦宸心得：

NB管理求实效，需要把碎片化的医疗模式转变为覆盖生命全程的系统化医疗体系。我院收治患者中SCI占有相当比例，得到了患者及家属的认可及信任，也因此成为了“全国脊髓损伤者关爱联盟成员单位”。

患者入院后，以“teamwork”的模式，医生、护士、治疗师对患者进行综合评定，于康复评定会上制定个性化的康复治疗方案，患者整个住院过程中，团队间分工明确，各司其职。在医生总牵头下，护、治、患共同协作开展直肠/膀胱管理：评估膀胱功能障碍类型，评判功能障碍程度，制定饮水、排尿、饮食、排便计划，开展盆底肌训练、膀胱/肠道指导训练，定期开展健康指导及自我管理教育，通过健康教育使患者认识到膀胱管理的重要性，通过影视化、实操比赛、一对一讲解、小组式讨论等多种教育方式，辅导患者掌握自我膀胱管理方法，待出院前对患者或家属进行考核（例如：间导操作考核、尿量记录、饮水计划、尿管选择、手卫生、并发症的观察及预防、随访时间等）从而提高患者院外自我护理的能力。

随着患者的不同康复阶段，康复方案也同步延伸至出院后的家庭康复、职业康复及社会康复（如家居环境改造、自我护理管理、轮椅保养维护、出行指导等），通过闭环式的康复治疗及护理，使患者改善机体功能、提高生活自理能力、改善生活质量最终达到回归家庭、回归社会的康复目标。

参考文献

[1] ManackA,Motsko S P,Haag-Molkenteller C,et al.Epidemiology and healthcareutilization of neurogenic bladder patients in a US claimsdatabase[J].Neurourol Urodyn, 2011,30(3):395-401.

[2] 廖利民，宋波.神经源性膀胱诊断治疗指南.那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2017版)［M］．北京:人民卫生出版社,2017;217-238．

[3] ManackA，etal. Neurourol Urodyn. 2011 Mar;30(3):395-401.

[4] McGuireEJ, et al. J Urol 1981;126(2):205-9. 2.Gormley EA. Urol Clin NorthAm. 2010 Nov;37(4):601-7.

[5] KimBR, et al. Ann Rehabil Med. 2012 Apr;36(2):248-53.

[6] 廖利民．神经源性膀胱的治疗现状和进展［J］．中国康复医学杂志，2011，26(3) : 201-205．

[7] PowellCＲ.Conditionalelectrical stimulation in animal and hu- man models for neurogenicbladder: working toward a neuropros- thesis［J］.CurrBladder Dysfunct Ｒep,2016,11(4): 379-385．

[8] WyndaeleJJ．Themanagement of neurogenic lower urinarytract dysfunction after spinalcord injury［J］．NatＲevUrol，2016,13(12):705-714．

[9] 蔡文智,孟玲,李秀云.神经源性膀胱护理实践指南(2017年版)[J].护理学杂志,2017,32(24):1-7.

[10] 廖利民.神经源性膀胱诊断治疗指南[M]//那彦群,叶章群,孙颖浩,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:267-329.

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